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Coberturas do plano de saúde: saiba o que você tem direito

Encontrar o plano de saúde ideal é uma tarefa complexa na qual as coberturas do plano de saúde são alguns dos principais pontos a serem observados. Todas as especificidades devem ser levadas em conta no momento da escolha, para evitar problemas futuros. Analisar a rede credenciada e todas as coberturas do plano de saúde é imprescindível.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) determina, em uma lista chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quais são os exames, consultas e tratamentos que os planos de saúde devem, obrigatoriamente, oferecer aos beneficiários, de acordo com cada modelo: hospitalar (com ou sem obstetrícia), ambulatorial, referência ou odontológico. O Rol de Procedimentos vale para todos os planos contratados a partir de janeiro de 1999, além daqueles anteriores a essa data, que foram ajustados à Lei nº 9.656/98, a Lei dos Planos de Saúde.

O que é o Rol de Procedimentos?

Válido para planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde existe para assegurar os direitos dos beneficiários, incluindo os procedimentos imprescindíveis para diagnosticar, tratar e assistir as doenças e episódios de saúde.

Além disso, em janeiro de 2018, começou a vigorar uma nova garantia obrigatória para os clientes dos planos de saúde, que determina o direito a mais 18 procedimentos de diferentes especialidades, entre terapias, cirurgias e exames, além da expansão de outros sete procedimentos.

O que diferencia os planos após a Lei nº 9.656/98?

  • Planos novos

Os planos novos são aqueles contratados a partir de janeiro de 1999. Nesse caso, a ANS define as coberturas do plano de saúde, englobando todas as doenças relatadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além de outras garantias e procedimentos discriminados no rol da agência. 

  • Planos antigos

Os planos antigos são os que foram contratados antes de janeiro de 1999. Nesse segundo caso, as coberturas do plano de saúde são aquelas dispostas no contrato, onde também constam as exclusões.

  • Planos adaptados

Os planos adaptados são aqueles contratados antes de janeiro de 1999 e que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde, o que significa a inclusão das mesmas coberturas garantidas pelos planos novos. Os beneficiários dos planos antigos podem negociar com as operadoras a adaptação à nova legislação.

Coberturas assistenciais e regiões de cobertura

Ao contratar um novo plano de saúde é necessário prestar atenção ao modelo de cobertura assistencial. A composição das coberturas do plano de saúde, chamada de segmentação, vai determinar os tipos de atendimento que você tem direito.

Outro ponto que merece atenção é a região de cobertura do seu plano, que pode ser municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional.

A ANS é a instituição encarregada de definir as coberturas do plano de saúde e tudo o que precisa ser disponibilizado aos beneficiários.

Principais tipos de coberturas do plano de saúde

O plano referência, como o nome indica, é o mais completo em termos de assistência à saúde, com assistência ambulatorial, obstétrica, clínica e hospitalar. Esse tipo de plano atende a todos os procedimentos cirúrgicos, clínicos, transplantes de rim e córnea, atendimento de urgência e tratamento de doenças de alta complexidade como câncer, AIDS, entre outras.

O plano ambulatorial é uma variação do plano referência, sem a cobertura para internações.

O plano hospitalar é outra variação do plano referência, que pode ou não incluir cobertura obstétrica (partos). Esse plano não inclui atendimentos clínicos ambulatoriais ou em consultório.

O plano odontológico inclui assistência para exames, consultas, atendimentos de urgência e emergência, além de tratamentos feitos em ambulatórios - quando solicitados para complemento de diagnóstico.

Médicos, laboratórios e hospitais

Um ponto que surpreende a maioria das pessoas é que nem todos os planos de saúde permitem a internação hospitalar. Como visto acima, apenas os planos dos tipos hospitalar, com ou sem obstetrícia, e o plano referência dão esse direito aos beneficiários.

Órteses e próteses

Órteses são aparelhos ou equipamentos definitivos ou momentâneos utilizados na assistência às funções de membros, tecidos ou órgãos. Já as próteses são aparelhos ou equipamentos que substituem, totalmente ou parcialmente, um órgão, tecido ou membro.

Nos planos regimentados pelo Rol de Procedimentos é obrigatória a cobertura às órteses e próteses, além dos complementos que exijam cirurgia para serem implantados ou removidos.

Descredenciamento de hospitais

As operadoras têm regras específicas para descredenciar hospitais. A ANS determina que hospitais só podem ser descredenciados em caráter excepcional (casos de infração sanitária, infração fiscal ou fraude por parte do hospital). Ainda assim, a agência exige que as operadoras troquem o hospital por outro equivalente, comunicando o consumidor com 30 dias de antecedência.

Em casos não excepcionais, as operadoras precisam de autorização prévia da ANS para o descredenciamento.

Exclusões

Tanto nos planos novos quanto nos antigos ou adaptados, alguns procedimentos são excluídos pelos planos de saúde como: tratamentos estéticos; inseminação artificial; órteses e próteses sem relação com cirurgias, como cadeiras de rodas, óculos e muletas; e medicamentos usados em domicílio, exceto em casos impostos pela legislação. Normalmente também são excluídos aluguel de equipamentos médicos usados em domicílio e despesas de internação não relacionadas com o atendimento médico, como telefone, estacionamento e TV.

Os serviços e atendimentos garantidos pelo seu plano devem ser informados pela operadora no contrato assinado por você. Além disso, as operadoras devem fornecer aos beneficiários o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual. É possível verificar no site da ANS as coberturas do plano de saúde em que você está interessado.

Além disso, para eliminar possíveis problemas ao contratar seu plano de saúde, você pode optar por contratar uma assessoria especializada.

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