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Você conhece as regras da ANS para contratação de um Plano de Saúde?

Segundo os dados coletados pela ANS durante o ano de 2017, dos 358,4 mil contatos que o órgão recebeu, 268,1 mil foram relacionados a dúvidas sobre direitos e deveres do beneficiário durante e após a contratação de plano de saúde. Isso é comum porque poucas pessoas conhecem as regras da ANS sobre carência, negativas de cobertura, prazo de atendimento e franquia. 

E você? Já sabe o que é preciso saber sobre as regras da ANS para garantir que sua contratação de plano de saúde seja segura e vantajosa? Continue a leitura e aprenda os pontos mais importantes!
 

Primeiros passos da contratação de plano de saúde conforme as regras da ANS

Antes de qualquer coisa, é preciso verificar na ANS a existência do registro da operadora e do plano de saúde que você pretende contratar. Você pode fazer isso aqui, além de conferir outros dados, como: 

  • Desempenho da operadora no Programa de Qualificação da ANS;

  • Ranking das operadoras com maior número de reclamações de seus consumidores.

Depois, é importante esclarecer quais garantias as operadoras são obrigadas a oferecer. 

Entretanto, é preciso estar ciente que o usuário de plano de saúde deve, obrigatoriamente, receber da operadora de plano de saúde todas as informações relacionadas ao serviço que está contratando. Isso porque, de acordo com o artigo 6 da Lei nº 9.656, o consumidor tem como direito:

“A informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”.

Agora que você já sabe o que deve estar no contrato do seu plano de saúde, confira as principais regras estabelecidas pela ANS em relação às garantias obrigatórias:

- As consultas médicas devem ser ilimitadas;

- Dias de internação hospitalar e em CTI preestabelecidos;

- Durante a internação, o plano deverá cobrir ilimitadamente sessões e/ou consultas de outros profissionais da saúde solicitados pelo médico assistente;

- Cirurgias por videolaparoscopia;

- Radioterapia com IMRT para tumores na região da cabeça, pescoço ou em áreas que possuem sensibilidade à radiação, como, por exemplo, glândulas;

- Nos planos ambulatoriais estão incluídos medicamentos imunobiológicos via oral ou endovenosos para artrite reumatoide e psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante;

- Bolsas coletoras para pacientes ostomizados;

- Quando o plano odontológico está incluído, a operadora deve oferecer procedimentos preventivos, endodontia, cirurgias em ambientes ambulatoriais sem aplicação de anestesia geral, consulta e quaisquer exames adicionais requisitados pelo odontologista;

- Consultas e sessões com psicólogo, nutricionista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta e outros profissionais da saúde têm cobertura obrigatória, caso o plano de saúde possua segmentação ambulatorial, e desde que estejam de acordo com as Diretrizes de Utilização que estabelece o número mínimo de sessões.
 

É fundamental compreender as negativas e coberturas dos planos de saúde

Outro ponto interessante relacionado às regras da ANS que você precisa saber antes da contratação de um plano de saúde é: o consumidor está sujeito às limitações estabelecidas pelos convênios. Quando uma negativa acontece, a operadora deverá apresentar de maneira clara e descritiva o motivo da recusa.

Entretanto, o Artigo 35-C da Lei nº 9.656 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) obriga os planos de saúde a disponibilizarem cobertura de atendimento nas seguintes situações:

“I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III – de planejamento familiar.”

Caso a operadora do plano de saúde não atenda a essas três exigências previstas nas regras da ANS e/ou não respeite os direitos do usuário que constam no contrato, o consumidor pode entrar com uma ação judicial admitindo prejuízo. Também é importante que o usuário notifique a ANS e os órgãos de proteção do consumidor sobre o ocorrido.
 

O que as operadoras de plano de saúde NÃO são obrigadas a oferecer 

Para não cometer enganos durante a contratação de um plano de saúde é fundamental estar ciente sobre o que as operadoras de plano de saúde NÃO são obrigadas a oferecer aos seus consumidores, segundo as regras da ANS. Confira:

  • Tratamentos e procedimentos cirúrgicos com finalidade estética e rejuvenescimento (tratamentos de emagrecimento ou botox e cirurgias plásticas);

  • Transplantes não estão inclusos, exceto de córnea, rim, medula óssea e autotransplantes;

  • Tratamentos experimentais sem comprovação científica;

  • Órteses, próteses e seus acessórios, quando não ligados a procedimentos cirúrgicos ou para fins estéticos;

  • Medicamentos não registrados na ANVISA;

  • Remédios para tratamentos domiciliares, a não ser os medicamentos antineoplásicos e os usados para controlar os efeitos adversos causados por quimioterapia;

  • Inseminação artificial;

  • Cobrir acidentes causados por catástrofes naturais ou por guerras;

  • Acolhimento de idosos e internações sem a necessidade de cuidados médicos.
     

Como funcionam os atendimentos de urgência e emergência

Para os planos de saúde ambulatoriais, os atendimentos de emergência e/ou urgência são limitados às primeiras 12 horas em ambulatório. 

Já nos planos de saúde hospitalares, os atendimentos de urgência possuem atendimento integral. Para emergências, o plano hospitalar possui atendimento integral após o período de carência ser cumprido (máximo 180 dias) e, caso a carência ainda não tenha sido cumprida, os atendimentos em ambulatório são limitados às primeiras 12 horas.

Esses são os principais pontos que você precisa saber sobre as regras da ANS na contratação de um plano de saúde. No entanto, é indispensável contar com a ajuda de uma corretora de seguros.
 

Por que contar com ajuda especializada na contratação? 

Os profissionais especializados de uma corretora de seguros podem entender quais suas reais necessidades e expectativas. Dessa forma, é possível contratar o plano de saúde que mais se adéqua à sua realidade, com os melhores preços e as coberturas mais indicadas, além de tirar todas as suas dúvidas e esclarecer todos os seus direitos e obrigações, de acordo com as regras da ANS.

Para ter acesso a um passo a passo sobre como contratar a melhor assistência médica, baixe o infográfico “O passo a passo para contratação de um plano de saúde”. 

Fonte:
Por: Dosea Seguros

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