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Exclusões do Plano de Saúde: o que você precisa saber

A contratação de um plano de saúde é algo que requer atenção e cuidado, pois esse serviço é obtido com a intenção de garantir o atendimento em momentos de emergência, para tratamentos e até cuidados básicos de saúde disponíveis em tempo integral. No entanto, para que tudo isso seja possível e você não seja surpreendido em tempos de necessidade, é indispensável saber sobre as exclusões do plano de saúde.

Imagine como seria terrível se você se comprometesse com uma dívida para garantir a sua saúde e, ao chegar para o atendimento, descobrisse que o que você precisa não está incluído em seu plano de saúde. Nada agradável, não é mesmo?

Obviamente, tudo deve estar bem descrito no contrato. Infelizmente, muitos contratam o serviço acreditando ter resolvido todos os problemas relacionados à saúde, mas ainda tem com dúvidas sobre as coberturas, carências, valores e reajustes dos planos de saúde.

Por isso, para que fiquem claras quais são as exclusões do plano de saúde, antes de você adquirir algo que não condiz com a sua necessidade, desenvolvemos este conteúdo explicativo. 

Boa leitura!

O que são as exclusões do Plano de Saúde?

As exclusões do plano de saúde são os serviços, tratamentos e procedimentos que a operadora não tem obrigatoriedade de disponibilizar, seja para os planos novos, antigos ou adaptados. 

Assim como existem as coberturas, que descrevem distintamente tudo o que será oferecido, existem as exclusões, para demonstrar o que não será. Por exemplo: próteses estéticas, óculos, muletas, aluguel de equipamentos para uso domiciliar, medicamentos usados em casa, entre outros, não estão incluídos nos serviços obrigatórios.

Também é muito importante ressaltar sobre as exclusões que, para o Judiciário, desde que haja indicação médica, os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir tratamentos cirúrgicos e clínicos experimentais, mesmo que não estejam dentro das coberturas. 

Atualmente, esse ponto está em voga, pois devido ao surto da Covid-19 e a inexistência de tratamentos e medicamentos eficazes contra a doença, surgiu uma demanda incomum por esse tipo de serviço.

Agora, vamos conferir na íntegra as exclusões do plano de saúde permitidas pelo artigo 10, da Lei 9.656, de 1998:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: 

a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;

b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; 

c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida, que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Anvisa;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Anexo II desta RN e, ressalvado o disposto no artigo 13 desta Resolução Normativa;

VII – fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CONITEC;

VIII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

XI - estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

Pronto! Agora você conhece todas as exclusões do plano de saúde. Saiba que, além disso, é fundamental estar ciente das coberturas que constam ou não no contrato, entender qual o período de carência do plano que será contratado e quais procedimentos podem ou não ser executados dentro desse período. 

Essa atenção adicional antes da contratação do plano de saúde é indispensável para garantir que você está adquirindo algo que realmente contemple suas necessidades de saúde e expectativas com o serviço.

Após entender sobre as exclusões do plano de saúde, saiba mais sobre o que você tem direito nas coberturas nos planos de saúde!

Fonte:
Por: Dosea Seguros

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